北京鑫思陸律師事務(wù)所
BEIJING XINSILU LAW FIRM
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▌作者 張曉博 律師
近年來，保險合同中的“等待期條款”引發(fā)了不少爭議。等待期條款通常規(guī)定，在保險合同生效后的一定時間內(nèi)（如90天或180天），若發(fā)生保險事故，保險公司不承擔(dān)賠付責(zé)任。這種條款的設(shè)置旨在防范“帶病投?！钡牡赖嘛L(fēng)險，但實踐中，保險公司是否可以以此為由拒賠，仍需結(jié)合具體案情和法律規(guī)定進行分析。
案例背景：陸某華案的爭議焦點
2018年4月28日，倪某雯為母親陸某華投保了一份惡性腫瘤疾病保險，保險金額為20萬元，保險期間為10年，等待期為180天。2018年10月24日（等待期內(nèi)），陸某華因頸部淋巴結(jié)腫大赴醫(yī)院檢查，11月5日確診為“轉(zhuǎn)移性（腺）癌”。保險公司以“等待期內(nèi)就診”為由拒賠，并終止合同，退還保費1400元。
法院裁判理由
1. 確診時間是關(guān)鍵
法院認(rèn)為，保險條款中“惡性腫瘤”的定義要求由?？漆t(yī)生明確診斷，因此應(yīng)以確診時間為準(zhǔn)。陸某華的最終確診發(fā)生在等待期后，保險公司不應(yīng)以等待期為由拒賠。
2. 格式條款的嚴(yán)格解釋
法院指出，“相關(guān)疾病就診”屬于格式條款，保險公司作為提供方，應(yīng)對其作出嚴(yán)格解釋。由于保險公司未能證明陸某華在等待期內(nèi)已被確診相關(guān)疾病，因此不能以等待期條款為由拒賠。
3. 因果關(guān)系的舉證責(zé)任
法院強調(diào)，保險公司未能證明等待期內(nèi)的檢查與確診的惡性腫瘤之間存在因果關(guān)系，因此無法確認(rèn)等待期內(nèi)的檢查行為屬于保險條款中約定的“相關(guān)疾病就診”。
法律分析：等待期條款的效力與適用
1. 等待期條款的性質(zhì)
等待期條款是否屬于免責(zé)條款，是司法實踐中的爭議焦點。部分法院認(rèn)為，等待期條款是保險合同雙方對保險責(zé)任開始時間的特別約定，不屬于免責(zé)條款。但也有法院認(rèn)為，等待期條款本質(zhì)上是免責(zé)條款，保險公司需履行明確說明義務(wù)，否則該條款不發(fā)生法律效力。
2. 確診時間的判斷標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》，惡性腫瘤需經(jīng)“組織病理學(xué)檢查”確診。因此，確診時間是判斷保險責(zé)任的關(guān)鍵，而非等待期內(nèi)的檢查行為。
3. 格式條款的解釋規(guī)則
《保險法》規(guī)定，對格式條款存在爭議時，應(yīng)作出有利于被保險人的解釋。保險公司若未能對“相關(guān)疾病就診”作出明確說明，該條款可能被認(rèn)定為無效。
結(jié)語
等待期條款的設(shè)置雖有其合理性，但其法律效力和適用范圍仍需結(jié)合具體案情進行判斷。在司法實踐中，法院通常以確診時間為準(zhǔn)，且對格式條款作出有利于被保險人的解釋。這一裁判邏輯不僅體現(xiàn)了對被保險人權(quán)益的保護，也為保險行業(yè)的條款設(shè)計提供了重要參考。
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